薬剤師でミスが多くて落ち込む方へ｜自分を責める前に確認したい原因と減らし方

まず結論：原因は「性格」ではなく「状況」から探す

この相談者さんは「結局これは性格なんだと思います」と書いておる。今日はまず、そこから離れることを目指そう。原因は性格ではなく、状況の側から探すんじゃ。

半年で3回止められた、というところだけ見ると、ご本人はどうしても自分の問題だと思ってしまいますよね…。

そうなるのが自然じゃ。ああ、先に一つ断っておこう。相談者さんの3回は、いずれも鑑査で止まって患者さんには渡っておらん。厳密にはヒヤリ・ハットじゃが、この記事では交付前に止まったものも含めて「ミス」と呼ぶことにする。

落ち込んでいるご本人からすれば、止まったかどうかに関係なく「またやってしまった」ですもんね。

そういうことじゃ。それでな、こういうとき人は必ず「次から気をつけよう」と考える。相談者さんもとっくにそうしておるはずじゃ。

それはもう、毎日思っていそうです。でも同じことが起きてしまう。

気をつけること自体が間違っておるわけではない。打ち手として具体性が足りないのじゃ。何を、いつ、どう変えるのかが決まっておらん。じゃから翌日も、同じ状況に同じやり方で入っていくことになる。

気持ちだけ引き締めて、やり方は昨日と同じ…。たしかにそれだと結果は変わらないですね。

調剤ミスは、注意力だけの問題ではないからの。忙しさ、似た名前、いつもと違う手順。そういう条件がいくつか重なったところで起きる。

つまり、注意の量を増やす方向ではなくて、条件のほうを変えにいくということですか？

そのとおりじゃ。この記事では3つのステップで整理する。①ミスが起きたときの状況を一行だけ記録する。②自分の裁量だけでできる手当てを打つ。③同じ条件で繰り返すなら、職場に相談して体制まで確認する。

順番にも意味がありそうですね。

よい勘じゃ。①と②を飛ばして③に行くと、環境を変えても同じことが起きやすい。逆に、①と②をやり切ったのに変わらんのなら、それはもう一人で背負う話ではない。

データで見る、調剤ミスが起きるとき

ここからは、少し広い数字を見てみようかの。「自分はミスが多い人間だ」という自己評価はな、比較する相手が自分の職場の数人しかおらん状態で作られておる。

…言われてみればそうですね。先輩2人が間違えないから自分がおかしい、みたいな比べ方になってしまう。

日本医療機能評価機構が「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業」というものをやっておってな。全国の薬局から事例を集めて公表しておる。2024年年報では、参加薬局47,449軒から113,185件の報告があった。そのうち調剤に関する事例は19,304件じゃ。

報告されているだけでその件数なんですね。しかも参加している薬局に限った数、ということですよね。

報告されている原因は、「未熟さ」だけではない

その年報には、事例の発生要因の集計もあってな。複数回答で、延べ68,623件ぶん挙がっておる。上位に並ぶのは「判断誤り」9,407件、「繁忙であった」9,037件、それに「慣れ・慢心」8,322件じゃ。

判断誤りというのは、自分の側の要因ですよね。そこは正直、逃げられない気がします。

そのとおりじゃ。個人の側の要因が無いとは言わん。「知識不足」も2,824件挙がっておる。……ただな、みさに見てほしい数字が別にある。「技術・手技が未熟」は、803件しかないんじゃ。

803件…？「繁忙であった」の9,037件と比べると、10分の1以下ですね。

そうじゃ。未熟さは、報告されている要因のごく一部にすぎん。「ミスが多いのは自分が未熟だからだ」という説明だけでは、報告されている実態とは合わんのじゃ。

「未熟だからではない」と言い切れるわけではないけれど、それだけを理由にするのは無理がある、ということですか。

そこまで分かれば十分じゃ。そして同じことが、相談者さんの「昔からそそっかしいから」にも言える。

性格も、原因の候補ではあるけれど、それだけではない…。

しかもな、性格だけを原因にしてしまうと、いちばん困ることが起きる。忙しい時間帯や割り込みといった、変えられる要因を見落としてしまうんじゃ。

性格は変えられないから、そこで打ち手が止まってしまうんですね…。

ミスが起きる状況には、繰り返し出てくる顔ぶれがある

では、その「変えられる要因」とは何か。集計を見るとな、だいたい同じ顔ぶれが並んでおる。

決まっているんですか。少し意外です。

「繁忙であった」9,037件、「焦り・慌て」5,647件、「医薬品の名称類似」3,866件。あとは「医薬品や包装の外観類似」1,606件と、「普段とは異なる業務状況だった」1,133件じゃな。

名前が似ている、見た目が似ている、というのは薬の側の事情ですよね。それを個人の注意力の話だけにされると、ちょっとつらいです。

よい指摘じゃ。それと最後の「普段とは異なる業務状況」な。転職・異動・育休明けの復帰では、これがよく重なる。棚の配置が変わり、手順が変わり、採用薬が変わる。手が覚えていたものが一度リセットされるからの。

それこそ相談者さんの状況ですね。病院から薬局に移られたばかりですし。

ただしな、それで説明がつくのは新しい環境に手が慣れるまでじゃ。慣れたはずの頃になっても同じ条件で繰り返すなら、別の要因を見たほうがよい。相談者さんが引っかかっておるのは、まさにそこじゃな。

じゃあ、自分の場合はどの条件に当たるのか…って、思い出そうとしても出てこない気がします。

出てこん。記憶では無理じゃ。じゃが、調べる方法はある。

ここまで読んで「実際にミスをしたというより、いつかやらかすのではという不安のほうが大きい」と感じた方は、そちらを扱った記事のほうが近いかもしれません。

明日からできること①：ミスの「状況」を一行だけ書き足す

やることは一つだけじゃ。ミスに気づいたら、そのとき何をしていたかを一行書き足す。

一行、ですか。もっとしっかりした振り返りをするのかと思いました。

書くのはこの4つでよい。

• そのとき何人待ちだったか
• 割り込み（電話・窓口・在宅の連絡）があったか
• 何時台だったか
• 普段と違う手順・薬・棚だったか

割り込みというのは、電話とか窓口の対応とか、在宅の連絡が入るとか、そういうものですね。

そうじゃ。そして分析はせん。原因を考えるのも、対策を書くのも、この時点ではやらん。一行書いて終わりじゃ。

原因を書かないんですか？ そこがいちばん大事な気がしますけど…。

逆でな。ミスをした直後、落ち込んでおる状態で原因分析まで求めると、記録そのものの負担が重くなる。続かんものは打ち手にならんのじゃ。

…たしかに。私も病院で新人研修のときに振り返りシートを渡されましたけど、書くことが多くて途中から白紙のままでした。

それでよいのじゃ。書く場所も、薬局のヒヤリ・ハット報告書とは別にしておくとよい。あれは職場に出すもので、書き方も決まっておる。ここで作るのは自分用のメモじゃ。

スマホのメモでもいいですか？

かまわん。白衣のポケットに入るメモ帳でもよい。業務の流れを止めん場所であることが大事じゃ。ああ、それと患者さんのお名前など、個人情報は書かんようにの。

それは絶対ですね。……それで、一行ずつためていくと、何が見えてくるんですか？

4回分、5回分とたまってから見返してみるとよい。たとえば4回のうち3回が「17時台・割り込みあり」に偏っておったとする。このとき問題は「そそっかしい性格」ではなく「17時台の割り込み」じゃ。

ああ…！ 性格は変えられないけど、17時台の割り込みへの入り方なら変えられますね。

そこが狙いじゃ。記憶だけを頼りにするとな、印象の強いミスばかりが残って、状況の共通点は消えてしまう。書いたものにしか、この共通点は出てこん。

明日からできること②：自分の裁量だけで変えられる手当て

さて、ここから挙げるのは、上司の許可も、同僚の協力も、設備の導入もいらんものだけじゃ。明日、自分の判断だけで始められる。

それは助かります。「体制を見直しましょう」と言われても、新人の立場だと動かせないですし。

名前と見た目が似た薬は、棚から取った時点で声に出す

さっき挙げた「医薬品の名称類似」3,866件と「医薬品や包装の外観類似」1,606件な。あれは注意力の話というより、医薬品の側の条件じゃ。

自分がしっかりしていれば防げる、という種類のものではないということですね。

うむ。じゃから現実的な対策は、確認の経路を増やすことになる。目で見るだけだと1経路じゃが、手に取った時点で薬品名と規格を声に出せば、耳からも入る。

一人で調剤しているときでも、声に出していいんでしょうか。ちょっと気恥ずかしい気もします。

かまわんよ。小さな声で十分じゃ。ただし全部の薬でやると続かん。自分が過去に取り違えた薬と、それに名前が似ている薬に限るとよい。

鑑査は順序を固定して、指で追う

次は鑑査じゃ。みさは毎回同じ順序で見ておるかの。

……言われてみると、忙しいときほど目立つところから先に見て、あとは流している気がします。

正直でよろしい。多くの人がそうなる。じゃから順序を固定するのじゃ。処方箋の上から下へ、一行ずつ、指で追う。

速く見ようとするより、順序を崩さないほうを優先する、ということですか。

そういうことじゃ。速度は経験がついてくれば自然に上がる。順序のほうは、自分で決めんと一生固まらん。ゆっくりでよいから確実に、というのはそういう意味じゃ。

割り込みが入ったら、中断した工程は最初からやり直す

最後は割り込みじゃ。電話、窓口、在宅の連絡。調剤中の割り込みは避けられん。問題は、割り込みのあとに途中から再開してしまうことじゃ。

「どこまでやったか」って、意外と覚えていないものですよね。戻った瞬間はわかっている気がするんですけど。

その記憶はな、割り込みをまたぐと簡単に壊れる。さっきの「焦り・慌て」5,647件、「繁忙であった」9,037件が効いてくるのはここじゃ。……わしも調剤薬局におった頃、夕方の混む時間に電話を取ってな。戻ってから途中で再開して、規格を取り違えたことがある。鑑査で止めてもらったが、あのときは自分の記憶をまるで信用できんようになった。

経験を積まれた方でもそうなるんですね…。相談者さんが読んだら、少し肩の力が抜けるかもしれません。

じゃから、中断したらその工程は最初からやり直す。これはわし個人の流儀ではなくてな。評価機構が「共有すべき事例」として取り上げた調剤中断の事例でも、専門家の指摘として「調剤を再開する時は、続きから再開するのではなく、最初からやり直す必要がある」と示されておる。

公的に示されている対応なんですね…。途中から続けたくなる気持ちのほうが自然だと思っていました。

多少の手戻りにはなる。じゃが、そのやり直しを惜しんだ結果のミスのほうが、はるかに高くつくぞ。

自分だけで減らせないなら、職場の体制まで確認する

さて、記録を続けて手当ても打った。それでも同じ条件でミスが出るとしたら、話が変わってくる。

やることをやったのに変わらない、ということですもんね。

そうじゃ。次のどれかに当てはまるなら、一人の工夫で届く範囲を超えておる。

3つ目の「鑑査を自分一人で」というのは、自分が調製したものを自分で鑑査している状態ですか？

そのとおりじゃ。人員の事情でそういう運用になっている薬局もある。じゃが、それは個人の集中力でどうにかする話ではない。……相談者さんも、最初の1〜2か月で落ち着くと思っていたのに減らん、と書いておられた。もう「慣れれば済む」で片づく段階ではないのう。

ご本人はまだ「自分のせいだ」と思っていそうですけど、そうではないかもしれないんですね。

そこで、いきなり職場を変える話にはせん。先に、今の職場に相談してみるんじゃ。

相談…ですか。「ミスが多くて」と言いに行くのは、正直かなり気が重い気がします。

そこで効いてくるのが、書きためた記録じゃ。「すみません、ミスが多くて」ではなく、「夕方の割り込みが入る時間帯にミスが集中しています」と、条件を持って行ける。

あ…！ 謝りに行くのではなく、事実を持ち込む形になるんですね。それなら言いやすいですし、相手も動きようがあります。

管理薬剤師や上司からすれば、漠然と「気をつけます」と言われるより、はるかに扱いやすい話じゃからの。その時間帯だけ人を厚くする、鑑査を交代で回す。そういう調整が現場で決まることもある。

一行の記録が、そのまま交渉の材料になるんですね。

そこまでやって、それでも体制が変わらんかったとき。はじめて、職場そのものを選び直す話になる。

順番が三段になっているんですね。自分でやる、職場に相談する、それでも駄目なら選び直す。

うむ。ただしここで困るのがな、ミスの起きにくい体制かどうかは求人票では判別できんということじゃ。人員配置も、1人あたりの処方箋枚数も、鑑査を誰がやるかも、求人票の項目にはない。

「アットホームな職場です」からは、たしかに何も読み取れません…。

じゃから聞くしかない。そして、聞いた答えをどう読むかまで決めておくとよいぞ。

面接でそこまで踏み込んで聞いていいものなんですね。ちょっと聞きにくい気もしますが…。

求人票に書かれておらんだけで、聞けば答えてもらえる範囲の情報じゃ。転職エージェント経由なら、面接の前に確認しておいてもらうこともできる。

先に分かっていれば、面接の場で気まずくなることもないですね。

それとな、もし眠れん、出勤前に涙が出るという状態が続いておるなら、この記事の切り分けより先に産業医や医療機関に相談してほしい。判断する体力が残っておるうちに動いたほうが、選べる道が多く残る。

順番としては、そちらが先なんですね。

うむ。そのうえでな、まずはどんな職場があるのか、情報を集めるところからで十分じゃ。転職を決めておらんでもの。

職場の選択肢を知っておきたくなったら、まずは転職サイトの選び方から確認してみてください。今の職場だけが選択肢ではないと分かるだけでも、見え方が変わります。

まとめ：性格のせいにするのをやめると、打ち手が見えてくる

ミスが続いておるとき、いちばん体力を奪うのはな、ミスそのものより「自分はそういう人間だ」と思い込むことじゃ。

性格の話にしてしまうと、そこで終わってしまいますもんね。打ち手がなくなる。

そうじゃ。状況の話にすれば、打ち手は出てくる。まずは一行、書くところからでよい。

相談者さんは「性格だから仕方ない」と思って読み始めたかもしれませんけど、最後まで来ると、明日やることが決まっている状態になりますね。それはずいぶん違う気がします。

まずは一行、書くところから。それを続けても減らなかったときのために、職場の選び方も知っておくと動きやすくなります。